Secrétariat de la commission de Surendettement de département

Banque de France de ville

adresse de la commission

Je soussigné(e) nom et prénom demeurant à adresse,

Référence de dossier : numéro à 12 chiffres,

Conformément aux dispositions des articles R722-1 et R722-4 du code de la consommation, déclare contester la décision de la Commission de surendettement qui a déclarée irrecevable ma demande visant à bénéficier de la procédure de surendettement prévue aux articles L711-1 et suivants du même code.

Cette décision de refus d’ouverture de la procédure m’a été notifiée le date de réception de la lettre recommandée. Je la conteste pour les raisons suivantes : décrire les motifs qui vous conduisent à contester la décision

Fait à lieu , le date

signature