Date

Nom Prénom

Adresse complète

Téléphone

Madame, Monsieur le Bâtonnier de l’Ordre

Service des Commissions d’Office

Adresse complète

Madame, Monsieur le Bâtonnier,

Je suis convoqué(e) le …………………………………….. à ………………………………. heure

devant (cocher la case correspondante) :

□ TRIBUNAL CORRECTIONNEL

□ TRIBUNAL DE POLICE

□ JUGE D’INSTRUCTION

□ COUR D’ASSISES ou COUR CRIMINELLE

□ JUGE AUX AFFAIRES FAMILIALES

□ JUGE POUR ENFANTS

□ TUTELLES

□ TRIBUNAL JUDICIAIRE

□ TRIBUNAL DE PROXIMITÉ

□ AUTRES : …………………………………………………………………………………………………………

Je vous demande de bien vouloir me désigner un avocat commis d’office pour cette audience.

J’ai bien pris note que :

– si je remplis les conditions, les services de cet avocat seront pris en charge par l’aide juridictionnelle.

– si je ne peux pas bénéficier de l’aide juridictionnelle, l’avocat me demandera le paiement de ses honoraires à fixer dans le cadre d’une convention.

Vous trouverez ci-joint la copie de ma convocation (à joindre obligatoirement).

Signature